DIABETES TIPO II: LA ENFERMEDAD DEL SIGLO XXI

Según la Sociedad Americana de Diabetes, la Diabetes Mellitus se define como una alteración metabólica caracterizada por la presencia de hiperglucemia, debido a un fallo en la secreción de insulina, a un fallo en la acción de la insulina o ambos. En general, se entiende por Diabetes Mellitus cuando hay elevados niveles de glucosa en sangre.

El diagnóstico general se realiza midiendo la concentración de glucosa en plasma. Esta medición se puede realizar después de la medición de la tolerancia a la glucosa (administrar 75g de glucosa y medir sus niveles en sangre después de una hora) y la hemoglobina glicosilada (Hb glicosilada) para medir la progresión de la enfermedad.

En conclusión, en la Diabetes Mellitus se produce una situación anormal de un aumento de la concentración de glucosa en sangre y puede que este estímulo no produzca la síntesis de insulina, no se produzca en cantidad suficiente o no realice su función como debería.

Los tipos de diabetes que existen son:

- Diabetes tipo I: se caracteriza por producirse una deficiencia absoluta a la insulina por destrucción de las células β del páncreas. Dentro de este tipo existirán dos tipos:

a. Diabetes Mellitus Ia: el sistema inmune destruye las células. Suele aparecer a edades tempranas.

b. Diabetes Mellitus Ib: idiopática.

- Diabetes tipo II: se debe a una resistencia a la insulina. Es decir, se secreta la insulina, pero no puede ejercer su efecto, ya que las células receptoras de la insulina presentan la resistencia a esta hormona impidiendo la absorción de la glucosa y, a la larga, una deficiencia de la insulina y convirtiéndose en un síndrome más complejo. Este será el tipo que se presentará en el síndrome metabólico.(1)

DIABETES MELLITUS TIPO II:

También se denomina de la madurez o no dependiente de insulina. Se presenta principalmente en individuos a partir de los 40 años y fundamentalmente en personas obesas. Suponen el 90% de los casos de diabetes.

Se presenta primero como una resistencia de los tejidos a la acción de la insulina. Aunque haya insulina, los tejidos no responden. Esta resistencia se da en cuanto a metabolismo de la glucosa.

Empieza como un fallo en la captación de glucosa por parte de los tejidos dependientes de insulina (músculo esquelético y tejido adiposo). Hay cierta hiperglucemia post-pandrial. Se mantienen los niveles de insulina altos durante más tiempo.

Después hay una deficiencia más generalizada en la que hay aumento de la producción hepática de glucosa. Tenemos hiperglucemia en todo momento.

Con el tiempo, además de todo esto, se empieza a producir una alteración en la secreción de insulina, porque las células del páncreas comienzan a agotarse. Esto se presenta como de 3-5 años antes del diagnóstico de diabetes.

Cambios metabólicos:

- Hiperglucemia: hay una resistencia a la captación de glucosa por tejido adiposo y músculo esquelético, por ello aumenta la concentración de glucosa en sangre. Además, también hay una resistencia en el hígado, que se produce más tarde. Esto al final lo que hace es aumentar la cantidad de glucosa interna por gluconeogénesis o por hidrólisis de glucógeno.

- Hiperlipidemia:

-Hipertrigliceridemia: no hay resistencia a la insulina en tejido adiposo. Son personas obesas y como el tejido no capta glucosa, hay un poco de lipolisis. No hay tanta lipolisis como en la Diabetes Mellitus I. Se aumentan los ácidos grasos libres y el glicerol, pero no tanto como en la Diabetes Mellitus I. Los lípidos funcionan más o menos bien.

- Hiperlipoproteinemia: se aumenta la acetil-CoA y por lo tanto los triglicéridos en el hígado, pero no tanto como en la Diabetes Mellitus I. Aumento de producción de las VLDL. Los lípidos funcionan más o menos bien.

- NO cetoacidosis. Es una persona que puede aprovechar los ácidos grasos como fuente de combustible. No necesitan producir cuerpos cetónicos.

- Insulina: al principio de la enfermedad, los niveles de insulina están elevados, pero no están tan elevados como deberían estar. En una persona obesa no diabética están más elevados aún.(1)

Causas de diabetes mellitus tipo II:

Es una enfermedad multifactorial producida tanto por predisposición genética como por causas ambientales. En este caso son más importantes las causas ambientales que la predisposición.

1. Predisposición genética:

Se han encontrado algunas mutaciones raras, que hacen que el receptor de insulina no sea tan funcional, pero no parece que se deba a una causa genética. Se han visto mutaciones en la función de la insulina, en IRS( insulin receptor substrate), GSK ( Glycogen synthase kinase) y GLUT-4( glucose transporter type 4 ).

También se han visto mutaciones la secreción de la insulina, en proteínas convertasa (enzimas encargadas de la síntesis de insulina), en los canales de potasio, y también en la GK (GlucoKinasa). En este último caso (el de la GK), es en el único en la que hay una relación directa entre las mutaciones y la diabetes mellitus tipo II. Una persona que tiene deficiencia en GK desarrolla una DM hereditaria, que se empieza a manifestar desde la niñez. Se la ha denominado con el nombre de Diabetes Mellitus de tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Es como una mezcla entre la de tipo I y la de tipo II.

2. Causas ambientales:

OBESIDAD O SÍNDROME METABÓLICO:

Es la causa principal. El ser humano está adaptado para almacenar energía en el tejido adiposo. En las últimas décadas hay acceso ilimitado a nutrientes y una disminución de gasto energético. Se ha aumentado el almacenamiento de energía que no se usa, y con ello la obesidad. Síndrome metabólico se considera una situación donde el individuo cumple al menos 3 de las siguientes:

- Obesidad abdominal.

- Triglicéridos plasmáticos elevados.

- Colesterol alto asociado a HDL bajo.

- Tensión alta.

- Glucemia elevada.

LA GLUCOSA:

La glucosa tiene efectos muy conocidos, como aumento de secreción de insulina, síntesis de proteínas, etc., que son los efectos beneficiosos. Cuando los niveles están muy elevados y durante mucho tiempo, se empiezan a ver una serie de efectos no tan beneficiosos. Se induce apoptosis y reacciones de tipo inflamatorio, sobre todo en las células β-pancreáticas. Este fenómeno se denomina glucotoxicidad, es decir, toxicidad inducida por la glucosa. Cuanto más aumentada esté y cuanto más tiempo, peor.

Hay tres mecanismos de producción de glucotoxicidad:

- El primer mecanismo por el que se producen estos efectos es por una vía secundaria de la glucosa, mediante la cual se sintetizan hexosaminas. Son necesarias para glicosilación de proteínas, proteínas estructurales, etc. En esta vía minoritaria de síntesis de hexosaminas, la primera reacción es la formación de glucosamina-6-P a partir de la fructosa-6-P, catalizada por la enzima GFAT (Glutamina Fructosa-6-P Amino Transferasa). Por una serie de reacciones, se da lugar a proteoglicanos, glicolípidos y glicoproteínas.

Cuando está elevada la concentración de glucosa, esta vía minoritaria empieza a ser muchísimo más importante. Aumenta mucho la concentración de estas hexosaminas. Se ha visto que producen una disminución de la acción de la insulina, interfieren en su acción. Producen resistencia a la insulina.

- El segundo mecanismo de glucotoxicidad es una reacción inflamatoria y de estrés celular de tipo oxidativo producida por la hiperglucemia. Inducen la apoptosis de la célula β del páncreas.

- El tercer mecanismo es a través de la ChREBP. Activa toda una serie de genes que regulan lipolisis y lipogénesis. La estimulación permanente de este factor de transcripción produce un acúmulo de lípidos. Produce alteración de la función de las células β del páncreas y disminución de insulina.(2)

Tratamiento:

- Cambio del estilo de vida: disminuir la ingestión calórica o aumentar gasto calórico. El aumento principal de gasto calórico es mediante el ejercicio. Si esto no funciona, se pasa al tratamiento farmacológico.

- Tratamiento farmacológico:

1.Sulfonilureas: ya casi no se utilizan. Se unen a las proteínas ABC que acompañan a los canales de K+. Aumentan la secreción de insulina.

2. Tiazolidinodionas: son ligandos de un receptor nuclear (factor de transcripción), el PPAR-γ. Este factor de transcripción está involucrado en la diferenciación de adipocitos. Ayudan a disminuir la reacción inflamatoria que se produce en la diabetes.

3. Metformina: tratamiento por excelencia. Ataca la cadena de electrones de la mitocondria, disminuye la síntesis de ATP. Se activa la AMPK. Activa prácticamente todas las vías catabólicas e inhibe las anabólicas. Tiene efectos secundarios. Uno de los principales efectos del ejercicio es activar AMPK.

4. Inhibidores del SGLT2: se expresa sobre todo en el riñón, en el túbulo proximal. El 90% de la reabsorción renal de glucosa se hace a través de este transportador. Inhibiéndolo, se disminuye la reabsorción y aumentamos la excreción urinaria de glucosa.

5. Insulina: cuando ha combatido la resistencia y la secreción de insulina y ya no funciona nada, se usa la insulina.(3)

Tecnología utilizada en el diagnóstico de la hiperglucemia:

1. Medidores continuos de glucosa: son dispositivos que analizan la glucemia cada 5 minutos y manda las mediciones a la persona. Consiste en un dispositivo compuesto de un filamento que se coloca debajo de la piel y medirá de forma continua la glucemia, y mandará los datos a un receptor. Unos ejemplos de estos medidores son: Dexcom G5, Enlite, MiniMed 640G Sistema Integrado (envían alarmas por cada medición de glucosa y envía los datos a una pantalla integrada en el dispositivo), Medtronic Guardian Connect (envían os datos a una aplicación de móvil), Sensor Senseonics Eversense (envía los datos al móvil mediante NFC o bluethooth), etc. (4)

2. Monitores de glucosa no invasivos: se encuentran actualmente en investigación y se basan en La utilización de una luz infrarroja a través del brazo o del dedo, la utilización de corrientes eléctricas de baja intensidad para obtener sangre a través de la piel, la utilización de saliva o lágrimas para medir los niveles de glucosa.

3. Dispositivos con lanceta: son dispositivos invasivos que requieren una muestra de sangre que se obtiene mediante la incisión del dedo con una lanceta, tras la incisión se impregna una tira reactiva que será leída por un dispositivo (5).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Kurt George, A.; Mayer, M. et Zimmet, PZ . Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetic medicine. 1998; (15) 539-553.

2. Tuomilehto, Jaakko, et al. "Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance." New England Journal of Medicine 344.18 (2001): 1343-1350.

3. Turner, Robert C., et al. "Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49)." Jama 281.21 (1999): 2005-2012.

4. Asociación de Diabetes de Madrid. Consultado 7/03/2018. Disponible en: https://diabetesmadrid.org/medidores-continuos-glucosa/

5. Staywell. Consultado 05/03/2018. Disponible en: https://carefirst.staywellsolutionsonline.com/Spanish/RelatedItems/85,P03458